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» » La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (3)

Referencia: Papeles del Psicólogo, julio, número 2 Vol-27, 2006
por M. Carmen Luciano Soriano y María Sonsoles Valdivia Salas
Departamento Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos.
Universidad Almería.

LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT).
FUNDAMENTOS, CARACTERÍSTICAS Y EVIDENCIA (parte 3)

BREVE EXPOSICIÓN DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

ACT pretende generar un repertorio extenso y flexible de acciones encaminadas a avanzar hacia metas u objetivos inscritos en direcciones personalmente valiosas, y no por la presencia o ausencia de ciertos estados cognitivos y emocionales valorados como negativos (dolor, ansiedad, tristeza, miedo, etc.). Así, se sostendrá, por ejemplo, que "el temor a la muerte", "el miedo a la recidiva" o "la culpa", no son en sí mismos síntomas incapacitantes, sino que lo que termina limitando la vida es la actuación fusionada a los significados literales de dichos pensamientos. En estos casos, la persona no sería consciente de los pensamientos y sensaciones como un proceso evaluativo o de razonamiento en marcha; o sea, no estaría apreciando que son sólo pensamientos y sensaciones, y que detrás de todos ellos está una persona, o esa parte de la dimensión psicológica del yo, que los contiene y desde la que se puede observar cualquier contenido cognitivo y apreciar lo que finalmente resulta importante para uno. Dicho de otro modo, "detrás" de todo el malestar y de todos los pensamientos, está el contexto que proporciona perspectiva y desde el cual podemos darnos cuenta de la parte de uno que resulta finalmente ser como el "jefe de todos esos productos cognitivos, que tan fácilmente atrapan por la literalidad de las funciones verbales". Estar fusionado a los contenidos cognitivos es actuar sin la perspectiva que permite ser consciente de todos ellos y, por tanto, sin situarse en la posición desde la cual se puede elegir hacerles caso según convenga a la trayectoria personal de valor. Sin esa perspectiva –dada por los marcos deícticos- la persona no se distingue del contenido y proceso de pensar y sentir, y actúa fusionado al pensamiento, a las valoraciones positivas/negativas sin más.

En definitiva, la ACT: (a) es un tratamiento centrado en las acciones valiosas para uno; (b) contempla el malestar/sufrimiento como normal, producto de la condición humana en tanto que seres verbales; (c) define que se aprende a resistir el sufrimiento normal y esa resistencia genera el sufrimiento patológico; (d) promueve el análisis funcional de los comportamientos del paciente y, por tanto, se basa en la experiencia del paciente como la clave del tratamiento. El mensaje es "¿qué te dice tu experiencia al hacer eso?, ¿qué obtienes, de verdadera importancia?, ¿qué estarías haciendo cada día si pudieras dedicarte a otra cosa que no fuera tratar de quitarte el sufrimiento?"; (e) tiene por objetivo flexibilizar la reacción al malestar porque la experiencia del paciente le dice que resistir los eventos privados limita la vida, que centrarse en ellos es perder la dirección. El objetivo primordial de ACT es, pues, romper la rigidez del patrón de evitación destructivo o la excesiva o desadaptativa regulación por procesos verbales que la cultura amplifica al potenciar sentirse bien de inmediato y evitar el dolor como fundamental para vivir; (f) implica clarificar valores para actuar en la dirección valiosa, aceptando con plena conciencia los eventos privados que surjan, y practicar la aceptación cuanto antes y tantas veces como sea posible; y (g) implica aprender a "caer y a levantarse", o sea, a elegir nuevamente actuar hacia valores con los eventos privados que sobrevengan por la recaída.

Los métodos clínicos de ACT proceden, en parte, de otras terapias (véase, Hayes et al., 2004; Paéz, Gutiérrez, Valdivia y Luciano, 2006; Pérez-Alvárez, 2001) y, en parte, se generan por la investigación y por el ajuste a las necesidades del paciente en cada momento con un fin claro. Esto significa que la clave no está en las técnicas/métodos per se, sino en su fin claramente especificado: generar flexibilidad de actuación donde había rigidez problemática, o sea dejar que surjan los pensamientos, emociones, etc., y tomar la dirección de la aceptación –y no del control- de los mismos en el marco del compromiso personal del paciente con lo que valora. Los métodos clínicos de ACT se valen de modalidades verbales inherentemente poco literales: las metáforas han de ser analogías del problema –cualesquiera que sean apropiadas en tanto que alcancen funcionalmente al patrón de evitación; las paradojas muestran las trampas verbales, y los ejercicios experienciales son la práctica de la exposición a los eventos privados -cuanto más específicos al caso mejor- que generan malestar in situ en toda su extensión tal y como surgen en cada momento, desde la perspectiva del yo como contexto de todos ellos, y necesariamente en el aquí y ahora. Por ejemplo, la metáfora del "hombre en el hoyo con una pala" muestra no sólo que cavando no se sale del hoyo, sino que al cavar los hoyos se hacen más grandes. Esto es equivalente al patrón de regulación que el paciente sigue al, por ejemplo, intentar acabar con los sentimientos de culpa, buscando respuestas que supriman tales pensamientos, lo que puede parecer correcto aunque finalmente la persona tenga la experiencia de que tales sentimientos se han extendido (el hoyo se hace más grande al cavar), y se han reducido las acciones –ya que sólo ha cavado- de las que se podría derivar algún reforzamiento positivo. Esta variedad de estilos discursivos busca evitar las trampas del lenguaje y favorecer un contexto verbal donde se cuestiona el valor de la racionalidad en ciertas áreas, validando, en su lugar, la "verdad" de la experiencia vivida por el cliente, y eliminando de modo explícito cualquier intento por situar la verdad según la lógica o los valores del terapeuta. Por tanto, no habrá demandas del terapeuta sobre qué hacer, ni discusión sobre lo mejor o lo peor, ni sobre lo racional, o no, de los pensamientos y sensaciones, sino que la experiencia del paciente (los réditos obtenidos siguiendo la estrategia de evitación), será la base sobre la cual se introducirán preguntas, metáforas, y ejercicios para la clarificación de valores, y, en ese contexto, se generarán numerosas oportunidades para que el paciente se exponga desde el yo-contexto -en cada momento aquí y ahora- a las barreras: pensamientos, recuerdos, malestar, etc.

Los componentes de ACT se han presentado con ligeras variaciones en sucesivas versiones (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002), resaltando la más reciente como guía práctica en su aplicación a diferentes problemas de Hayes y Strosahl (2004) y específica al dolor (Dahl et al., 2005). En estas últimas aportaciones, el análisis funcional del problema del paciente y los objetivos en ACT para darle solución, delimitan seis aspectos centrales que definen la inflexibilidad psicológica y su alteración (o la ruptura de la rigidez conductual del trastorno de evitación experiencial). Estos seis aspectos se dibujan como si fueran los seis vértices de un hexágono, todos interconectados. En un lado, los niveles tanto de aceptación de eventos privados como de de-fusión cognitiva. En el otro, el nivel en la clarificación de valores personales y el nivel de las acciones en esa dirección; en el vértice superior se sitúa, el nivel de contacto en el momento presente ("estar presente aquí y ahora") haciendo lo que importa, y en el vértice inferior, la dimensión del yo como contexto de todos los contenidos cognitivos. El análisis funcional indicará las características del patrón de inflexibilidad de la evitación experiencial, y las actuaciones clínicas se orientarán a potenciar aquellos aspectos más endebles en aras a facilitar la flexibilidad con los eventos privados mientras uno orienta su vida hacia lo que verdaderamente importe. Las actuaciones irán dirigidas tanto a, (1) la clarificación de valores y el compromiso con la acción en la trayectoria elegida, que conlleva la aceptación o el estar dispuesto a experimentar sin resistir los eventos cognitivos que surjan en ese camino y, necesariamente (2) practicar de-fusión, o discriminar y tomar conciencia de los pensamientos y sensaciones o recuerdos que sobrevienen, en el aquí y ahora, desde el yo como contexto al actuar con responsabilidad en la dirección elegida. Huelga señalar que el terapeuta ACT habrá de ajustar los distintos componentes de la terapia a los tipos de regulación ineficaz que se observen en el análisis funcional y, necesariamente, habrá de ajustar las metáforas -y el contenido de la exposición- a cada paciente.

Teniendo en mente la dirección primordial al servicio de la cual están todas las actuaciones en ACT, el modus operandi no sigue un orden estricto ni un protocolo formalmente cerrado por sesión. El estilo clínico es flexible y cualesquiera actividades están sujetas a atender las conductas en sesión para generar flexibilidad en la reacción a los eventos privados (aunando en parte la Psicoterapia Analítica Funcional y ACT en la línea indicada en Luciano (1999) y Wilson y Luciano (2002). ACT se presenta en diferentes fases con actuaciones dirigidas al establecimiento y mantenimiento de un contexto para la Relación Terapéutica. En este sentido, el terapeuta ACT dirá al paciente con palabras y actos que lo importante en la sesión será él y su experiencia al tratar de resolver su vida; tratará de minimizar la función del terapeuta como alguien que le diga el tipo de vida que ha de llevar, o lo que debe sentir o pensar; creará las condiciones para que el paciente experimente el resultado de su estrategia, inhabilitando –por los resultados que produce- el hecho de ajustarse a las razones que sistemáticamente "justifican" o envuelven las estrategias ineficaces; tratará de resaltar la capacidad del paciente para elegir la trayectoria valiosa y afrontar el malestar; mostrará que la incomodidad psicológica es una señal conectada a sus valores. El terapeuta ACT presentará –y pedirá al cliente- metáforas o ejemplos, mostrará paradojas y realizará tantos ejercicios como sea preciso para tratar de normalizar el malestar que surja en sesión, aceptando pensamientos, sentimientos y recuerdos difíciles o contradictorios, etc., sin hacer movimiento alguno para liberar al paciente del contacto con tales experiencias privadas en tanto que hacerlo esté en dirección valiosa. Y fomentará, en tantas oportunidades como ocurran y se provoquen en sesión, la discriminación del contexto del yo y de los contenidos cognitivos que le surjan para generar el espacio psicológico necesario que permita al paciente elegir la acción valiosa aún en presencia de las emociones, pensamientos o recuerdos que previamente controlaban su acción.

Realizado el análisis del problema, la primera fase es generar las condiciones para producir la experiencia de la Desesperanza Creativa (experiencia que se repetirá en numerosos momentos a lo largo de la terapia). Son actuaciones dirigidas a generar las condiciones para que el paciente experimente lo que quiere, lo que hace para conseguirlo y los resultados obtenidos a la corta y a la larga. Es una experiencia amarga en tanto que sitúa al paciente en contacto con la paradoja de intentar controlar los eventos privados para eliminarlos o evitarlos, y así poder vivir, y, sin embargo, comprobar que es una estrategia que no ha funcionado (produce algún rédito inmediato pero finalmente produce insatisfacción por el costo en la vida personal) y que no puede funcionar salvo que esté dispuesto a un costo elevado en las facetas personales. Desde aquí, se hacen precisas las actuaciones clínicas dirigidas a apreciar que la estrategia de control de los eventos privados para vivir, es el problema y no los eventos privados en sí, y que una alternativa es la aceptación de tales eventos. El paciente aprende por metáforas, paradojas y ejercicios experienciales que "si no quieres ciertos pensamientos o sensaciones, los tienes y, además, se extienden a más facetas personales"; en suma, aprenderá la acción de estar dispuesto totalmente, sin más, a tener contenido privado difícil o no querido.

Las actuaciones dirigidas a la clarificación de valores son la base en ACT (véase revisión en Páez et al., 2006) y, por tanto, están presentes de algún modo desde el inicio de la terapia ya que sin ese contexto de valor no habría sufrimiento, ni problema alguno que resolver, ni sería posible la experiencia de la desesperanza creativa. La clarificación formal de las direcciones de valor supone la introducción de diferentes metáforas y ejercicios (p.e., el funeral, el epitafio o el jardín) que permiten al paciente discernir qué quiere para su vida y los porqués de sus elecciones en términos de valores como guías de la vida, diferenciando las trayectorias valiosas, los objetivos y sus acciones en esas trayectorias, y las barreras privadas que se interponen. Esta clarificación gira en torno a detectar las áreas de la vida que puedan ser importantes para la persona (p.e., la faceta familiar, la laboral, la social, y otras). Cabe señalar que las áreas no son valores, sino que éstos son los reforzadores construidos socialmente en la vida personal por los que una persona sigue una trayectoria u otra, y perpetúa, así, un tipo u otro de regulación verbal de las apuntadas en apartados previos. El proceso de clarificación de valores es central y continuo y será, en unos casos, más exhaustivo que en otros. Trata, en síntesis, de situar al paciente al cargo de las acciones, permitiéndole la discriminación de sus acciones como actos elegidos en cada momento y siempre en una dirección, y estando dispuesto a tener los eventos privados que ello conlleve.

Finalmente, la aceptación y, por tanto, la actuación en dirección valiosa –dándose permiso a tener los eventos privados- no es posible sin un nivel (necesariamente práctico) de distanciamiento de los eventos privados, lo que significa la práctica de observación de los mismos in situ y tal cual se deriven. El paciente, pues, aprenderá a ejercitarse en desliteralizar los contenidos privados y aprenderá a tomar perspectiva de los mismos, diferenciando, el acto de tener un pensamiento, del pensamiento que se tiene y de la persona (él mismo) que se está dando cuenta de ello. Por un lado, la desliteralización tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, reducir la fijación entre palabras y función, situándolas en lo que son y, por tanto, desmantelando su poder funcional. Se trata de alterar los contextos de la literalidad, la evaluación, y el gran poder de las razones que justifican actuar en tanto el cliente aprenderá a darse cuenta –en el momento que ocurra- de si está fusionado, pillado por un pensamiento, por un recuerdo; si "está comprando tales cogniciones" al actuar por la literalidad que contienen. Los componentes dirigidos a establecer la diferenciación entre las dimensiones del yo, implican experimentar el distanciamiento de los propios eventos privados desde un contexto seguro, único, intransferible y permanente (el yo como contexto de todos los contenidos privados y el proceso de tenerlos). Esta experiencia de distanciamiento psicológico sólo es viable desde la plena conciencia de lo que surge como ser verbal en cada momento, en el aquí-ahora por lo que, a la par que metáforas, se requiere practicar con múltiples ejercicios para tomar conciencia del proceso o el hecho de, por ejemplo, "estar teniendo el pensamiento de ser culpable y de su valoración negativa", o "estar teniendo el pensamiento de que me va a salir mal y tener mucho miedo", "estar notando palpitaciones", "estar notando la rabia al pensar en x". Es la experiencia de darse cuenta de que se tiene un pensamiento con la conciencia de que "uno es mucho más que eso, que uno es suficientemente grande para tener todos los contenidos cognitivos". Las metáforas y los ejercicios de distanciamiento y desliteralización implican transformación de las funciones de los eventos privados a través de diferentes marcos, esencialmente, los deícticos. Situar los eventos privados en tales marcos permite observar cualquier contenido privado desde el yo-contexto, estar presente con cualquier contenido, detectar "estar pillado por los pensamientos o sensaciones" y practicar la contemplación de esos eventos privados, volviendo a lo que demandan las direcciones de valor en cada momento, tantas veces como uno haya "comprado" los pensamientos. Se aprenderá, en suma, a poder tener los eventos privados mientras también se observa lo que se quiere y, consecuentemente, a elegir responder a dichos eventos privados, no por su función literal sino teniéndolos plenamente mientras se actúa en dirección valiosa.

Para concluir, señalamos que trabajar con ACT es usar todos los componentes en mayor o menor grado, habiéndose observado que, aunque en algunos casos sólo es preciso un mínimo de clarificación de las direcciones de valor y una dosis muy reducida de práctica en la aceptación con ejercicios de de-fusión (desliteralizar y fundamentalmente distanciarse de los eventos privados molestos), para producir movimientos relevantes que se mantienen, en la mayoría de los casos, la actuación clínica requiere práctica sistemática en todos los frentes. Es un error tanto la clarificación sin alguna práctica en de-fusión, como hacer de-fusión sin haber clarificado algo las direcciones de valor en cuyo contexto tiene sentido aceptar o darse permiso para tal práctica de de-fusión. Cabe resaltar, una vez más, la importancia del aprendizaje a través de una multiplicidad de ocasiones que aquí significa practicar, una y otra vez, la aceptación o el estar abierto a tener los eventos privados al exponerse abiertamente a ellos desde la perspectiva del yo contexto, mientras se actúa en la dirección valiosa (Hayes et al., 2004, Luciano, 2001; Wilson y Luciano, 2002).

Evidencia Clínica. Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso. En los ensayos clínicos controlados (comparando ACT con tratamientos cognitivos empíricamente validados, condiciones placebo, o lista de espera) (véanse revisiones en Hayes, 2004 y Hayes et al., 2004, Hayes y Strosahl, 2004)2, ACT se ha mostrado mejor (especialmente en los casos crónicos) o igualmente eficaz al finalizar los tratamientos, pero las diferencias son sustanciales en los periodos de seguimiento (ensayos controlados en la depresión, manejo del estrés laboral, sintomatología psicótica, patrones obsesivos-compulsivos, ansiedad y fobia social, consumo de drogas y tabaco, esclerosis múltiple, psico-oncología, tricotilomanía, miedos y preocupaciones, diabetes, episodios epilépticos, dolor crónico, actos auto-lesivos, en intervención con padres de niños con limitaciones, con profesionales). Ha resultado eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y síntomas variados, habiéndose aplicado en formato breve y amplio; en formato individual y grupal, además de aplicado por diferentes personas y en numerosos países. La investigación en medidas de la evitación experiencial (cuestionario AAQ de Hayes et al.,1999), la fusión cognitiva (Baer, 2005), y los valores (Blackledge y Ciarrochi, 2006; Wilson y Groom, 2002), requiere más estudios a lo que cabe añadir las posibilidades que está abriendo el rápido desarrollo del IRAP (Implicit Relational Assessment Procedure) -procedimiento basado en la TMR- para la medida de relaciones implícitas (Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Power, Hayden, Milne y Stewart, 2006).

Sin embargo, el análisis de los componentes y, principalmente, de los procesos verbales de cambio implicados en los distintos métodos, es un trabajo iniciado hace años pero insuficiente (Barnes-Holmes et al., 2004; Luciano, Rodríguez y Gutiérrez, 2004). A pesar de estas limitaciones, se replica un efecto de modo sistemático, tanto en investigación básica (Hayes et al., 1999; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink, 2004) como en estudios controlados (véase revisión en Hayes et al., 2004), y es la consistencia en la ruptura o desconexión entre eventos privados y acciones valiosas, lo que significa un cambio funcional de los primeros sin que reduzcan su frecuencia o, necesariamente, su impacto emocional al menos a corto plazo.

En consecuencia, el balance es optimista pero considerado con la cautela y parsimonia de un proyecto científico que plantea una terapia conectada a una teoría del lenguaje y la cognición. Una conexión que puede ser considerada como el eslabón perdido entre los estudios de laboratorio del análisis experimental de la conducta, en los años 60 a 80, y el análisis funcional de la cognición, con sus implicaciones clínicas, sociales y educativas. Representa la visión conductista radical de los eventos privados enriquecida sobremanera con la investigación en aprendizaje relacional. En suma es un proyecto ambicioso de investigación básico-aplicada que mejorará la terapia y que permitirá un conocimiento de la condición humana más acertado para prevenir y resolver problemas.


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- Referencias en artículo original en Papeles del Psicólogo. Copyright 2006 © Papeles del Psicólogo.
- Relacionado: Teoría de los Marcos Relacionales. (en .pdf)
- Imagen ilustración de act .
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