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Referencia: Papeles del Psicólogo, julio, número 2 Vol-27, 2006
por M. Carmen Luciano Soriano y María Sonsoles Valdivia Salas
Departamento Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos.
Universidad Almería.

LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT).
FUNDAMENTOS, CARACTERÍSTICAS Y EVIDENCIA (parte 1)

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es la más completa de las incluidas en la Tercera Generación de Terapias de Conducta (Hayes, 2004). Se enmarca en una posición filosófica funcional, se asienta en una nueva Teoría del Lenguaje y la Cognición; ofrece una alternativa a la psicopatología tradicional: la dimensión funcional de la Evitación Experiencial; y promueve la investigación básica y los ensayos controlados. Este artículo se articula en varios apartados. El primero dirigido a los avances en la investigación y el curso de las terapias. El segundo contempla las características de la condición humana y lo que la cultura promueve. El tercero concierne a una breve descripción de la Teoría del Marco Relacional. Finalmente, se describen los métodos y componentes de ACT y la evidencia disponible.

En el abanico de opciones terapéuticas para afrontar los trastornos psicológicos, la psicología diferencia las terapias con un cierto valor científico, de otras que aunque populares, no reúnen esas características. Recientemente, Hayes (2004) ha diferenciado tres generaciones de terapias. La primera generación se refiere a la terapia de conducta clásica apoyada en el cambio directo del comportamiento mediante el manejo de contingencias, con técnicas fundamentadas en la investigación básica sobre el manejo de las contingencias. A pesar del avance trascendental que supuso el elenco de procedimientos y éxitos conseguidos – actualmente vigentes-, no fue eficaz para el tratamiento de ciertos problemas que cursaban los adultos. Se alentó la necesidad de centrarse sobre la dimensión cognitiva y se formalizaron las aproximaciones clínicas que conocemos como terapias cognitivo-conductuales. Éstas conforman la segunda generación de terapias, que asumieron las técnicas centradas en el cambio por contingencias pero otorgando un papel primordial a los eventos cognitivos como eje causal y mecánico del comportamiento. Postulan su tratamiento directo para poder modificar el comportamiento del paciente. Estas terapias han resultado exitosas pero presentan importantes limitaciones. El problema principal es que la explicación y los modos de alteración que ofrecen de los problemas son funcionalmente equivalentes a los establecidos culturalmente, aunque se presenten con ropajes especiales. Sin embargo, no han proporcionado, hasta la fecha, una base experimental sobre la formación, derivación y alteración de los eventos privados, ni de las condiciones en las que se establecen y cambian las relaciones entre los eventos cognitivos y las acciones, ni las bases experimentales sobre las que se fundamentan la mayoría de los métodos clínicos. A pesar de estos agujeros negros en el conocimiento básico sobre el funcionamiento psicológico, lo cierto es que la terapia cognitivo-conductual goza de buena salud siendo la terapia que más réditos ha cosechado en el ámbito de los tratamientos psicológicos con adultos. Este entendimiento estándar ampliamente diseminado sobre el funcionamiento del ser humano por las terapias de segunda generación -y compartido por las terapias farmacológicas- implica que las acciones de la persona están reguladas por sus pensamientos y emociones, de modo que para cambiar el funcionamiento ineficaz se ha de controlar de algún modo aquello que genere malestar, y el malestar mismo. Por ello, las terapias de segunda generación van dirigidas al cambio de los eventos cognitivos como un medio para alterar las acciones de la persona que presenta trastornos psicológicos. Entre las limitaciones de estas terapias, destaca que se desconocen sus principios activos o lo que es igual, cuando producen cambios significativos no se sabe qué lo causó ni por qué. La efectividad de estas terapias se ha relacionado más con sus componentes conductuales que con los cognitivos, lo que implica una contradicción con sus presupuestos, y, a la vez, un desconocimiento del papel real que tiene la intervención directa sobre los eventos cognitivos. Continúan abiertos numerosos interrogantes sobre las condiciones en las que resultan efectivas, y al contrario, cuándo y por qué no lo son.

La emergencia de las terapias agrupadas en la tercera generación (Hayes, 2004), ocurrió por numerosas razones. (a) El desconocimiento sobre por qué funciona o fracasa la terapia cognitiva; (b) la existencia de concepciones radicalmente funcionales del comportamiento humano; y (c) la curva acelerada de investigaciones básicas en lenguaje y cognición desde una perspectiva funcional. Esto supuso una oportunidad para agrupar modos de hacer, muchos de ellos tomados de las terapias "no científicas", y para confeccionar nuevos métodos.

La tercera generación de terapias representa un salto cualitativo porque las técnicas que engloba están orientadas, no a la evitación/reducción de síntomas, sino a que la persona actúe con la responsabilidad de la elección personal y la aceptación de los eventos privados que conlleve ese proceder. Entre estas terapias figuran la Terapia Dialéctica de Linehan (1993), la Psicoterapia Analítica Funcional de Kohlenberg y Tsai (1991), la Terapia Integral de Pareja de Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldridge (2000), la Terapia basada en la Toma de Conciencia/Ser consciente de Segal, Williams y Teasdale (2002), y la Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes, Stroshal y Wilson (1999). Todas estas terapias apuestan –y es fundamental la diferencia- por un cambio de diferente nivel al que proponen las terapias previas. No se centran en la eliminación de los síntomas cognitivos para así alterar la conducta del paciente, sino que se orientan a la alteración de su función a través de la alteración del contexto en el que estos síntomas cognitivos resultan problemáticos.

En su conjunto estas terapias conectan con algunas otras consideradas no-científicas, por ejemplo, las terapias de corte existencial y experiencial (véase Pérez-Álvarez, 2001). ACT es la más completa de estas nuevas terapias contextuales y en ella nos centraremos. Sus características son: (1) parte de un marco global de referencia sobre las ventajas y desventajas de la condición humana, (2) mantiene una filosofía contextual-funcional, (3) es coherente con un modelo funcional sobre la cognición y el lenguaje (la Teoría del Marco Relacional), y (4) sustenta una perspectiva nueva de la psicopatología en la que resulta central el concepto funcional de evitación experiencial destructiva. Desde esta nueva perspectiva, se entiende que la conexión entre investigación básica, psicopatología, y métodos clínicos es esencial para progresar en la prevención y la alteración de los trastornos psicológicos. En lo que sigue, se comentan algunas de estas características.

LA CONDICIÓN HUMANA Y LO QUE LA CULTURA PROMUEVE

ACT no formula una filosofía novedosa sobre la vida. Recoge la filosofía de vida que ha sido promulgada por numerosos estudiosos del ser humano mucho antes de que conociéramos la procedencia del autoconocimiento, y de sus pros y contras. La experiencia de la dimensión sufrimiento-placer ha sido históricamente aceptada como parte intrínseca de la vida desde diferentes tradiciones religiosas así como por diferentes antropólogos, médicos, filósofos y literatos (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999; Luciano, 2001; Wilson y Luciano, 2002). La experiencia muestra que el sufrimiento y el placer están en la misma dimensión, o dicho de otro modo, que son los dos lados de una misma moneda. Uno no puede ir sin el otro, lo que significa que es inevitable tener la posibilidad de disfrutar (por ejemplo, al recordar cosas placenteras), sin que ello lleve parejo la posibilidad, antes o después, de recordar situaciones que traigan al presente sensaciones negativas. La dimensión sufrimiento-placer, que sustenta el reforzamiento positivo y el negativo, se amplía en sus posibilidades cuando los organismos llegan a ser verbales. La experiencia que todos compartimos –de un modo u otro y en mayor o menor grado- es que buscamos el placer, el bienestar, y también alejarnos del dolor y del malestar (en suma del castigo, de la muerte). Compartimos que nuestras acciones no ocurren sin más, sino que se encaminan hacia algo y que ese algo puede estar enmarcado bien sólo en lo más básico (placer y eliminación del dolor inmediatos) o bien en "algo" más relevante que impregne simbólicamente cada acto que llevamos a cabo. Por ejemplo, acciones preñadas por la honestidad, el respeto hacia otros, la fidelidad, el conocimiento, y por un sentimiento de cierta trascendencia. Este repertorio conforma parte del auto-conocimiento del que sólo el ser verbal disfruta pero también el que le condiciona a sufrir más que si no dispusiera del mismo. Es también importante asumir que no tiene vuelta atrás; que una vez que hemos aprendido a comportarnos verbalmente, nuestro funcionamiento queda enmarcado bajo las funciones que cada momento demande según la regulación que proviene de nuestra propia historia (lógicamente eso no significa que no podamos cambiar el modo de proceder).

Teniendo en cuenta estas características que definen la condición humana, se entiende que los mensajes e ideas que se promueven en las comunidades "avanzadas" como las formas de vida "correctas", pueden ser contraproducentes. Las reglas que se ofrecen "inocentemente" son fórmulas para vivir que nos dicen: "no la angustia, no a los recuerdos penosos, no la tristeza, a la baja autoestima, no al dolor, etc., son barreras para vivir". Lo que aconsejan esas fórmulas es "evita tanto como puedas toda esa miseria, apártala de tu vida en cuanto aparezca", "busca el placer inmediato y elimina rápidamente el menor signo de malestar". Y en esa lógica, los medios, y con frecuencia, los profesionales, proporcionan diversos remedios, como todo tipo de terapias psicológicas y tratamientos farmacológicos que, pretendiendo ser una solución, pueden acabar convirtiéndose en un mal remedio para vivir de un modo equilibrado y satisfactorio. La lógica predominante del "todos contra el malestar y el dolor" y el funcionamiento acorde a ella, son difíciles de alterar en tanto que poderosos sectores económicos y sociales y lo que "la gente quiere de inmediato" se ajustan perfectamente, como dos piezas de un puzzle. El problema surge a la larga, cuando esas dos piezas no encajan con otra, más importante: lo que la persona valora realmente en su vida.

Este tipo de máximas coincide con las concepciones que están a la base de la mayoría de los trastornos psicológicos y de las terapias de segunda generación. En este sentido, cabe volver a decir (Luciano, 2001; Pérez-Alvárez, 2001, y Szazs, 1960) que la lógica que subyace a los modelos psicológicos y psiquiátricos sobre la "enfermedad y la salud mental", establecida culturalmente en las sociedades desarrolladas, resulta radicalmente contraria a abordar y afrontar el hecho de la condición humana en toda su extensión. De hecho, las máximas que se ofrecen para vivir van en contra de la condición humana y, si el individuo aprende a comportarse de acuerdo a ellas, entonces ocurre que por vivir, no se vivirá, sino que se quedará atrapado en un funcionamiento "lógico" de acuerdo a lo construido socialmente ("el sufrimiento es malo, entonces actúo para quitarme el sufrimiento"…), pero, a la larga, alejado de lo importante y, consecuentemente, con "menos vida y más sufrimiento".

El conocimiento de este funcionamiento paradójico no es novedoso. Sin embargo, es al hilo de la variadas trayectorias de la investigación en conducta verbal cuando se han empezado a desbrozar los resortes del hecho de ser verbal, y con ello a aportar explicaciones de aquello que nuestros mayores conocían muy bien, y que contempla filosofías de vida fructíferas. Los porqués de este funcionamiento que atrapa a la persona se ubican en las características que compartimos los seres humanos con repertorio verbal/relacional y las reglas de la cultura en la que dichos repertorios se desarrollan. Las investigaciones en este ámbito han permitido la gestación de una teoría funcional del lenguaje y la cognición, que brevemente comentamos.

LA TEORÍA DEL MARCO RELACIONAL (TMR)

Como cualquier teoría, la TMR tiene un marco filosófico, que en este caso es el Contextualismo Funcional, que confluye con el Conductismo Radical de Skinner y el Interconductismo de Kantor. Muy brevemente (véase Dougher y Hayes, 2000; Hayes y Wilson, 1995; Luciano y Hayes, 2001), se conceptúa el análisis psicológico considerando al organismo como un todo siempre en acción donde priman las funciones que controlan el comportamiento. Es una posición monista, no mentalista, funcional, no reduccionista, e ideográfica. Defiende que los eventos privados (como contenidos y esquemas cognitivos, cuales fueren) se conforman en la historia individual, y que las relaciones entre eventos privados y acciones del organismo (la regulación verbal del comportamiento) responden a relaciones arbitrarias potenciadas socialmente y no a relaciones mecánicas. Desde esta filosofía, el criterio de validez de cualquier teoría será que sea efectiva, útil para un objetivo (un énfasis típico en las disciplinas científicas) pero no sólo para predecir, sino para controlar o influir, propiciando las condiciones que permitan la prevención y el cambio o alteración del comportamiento.

La Teoría del Marco Relacional es una continuación de las leyes establecidas en la investigación bajo el paraguas del análisis funcional del comportamiento, pero supone un avance cualitativo. Es una teoría dirigida al análisis funcional del lenguaje y la cognición, aspectos que apenas habían sido analizados previamente a nivel experimental en un plano analítico-funcional. En este sentido, no es una ruptura, sino una continuación que amplía el conocimiento disponible sobre la emergencia de nuevos comportamientos, ya que propone leyes que establecen las condiciones para la formación y la alteración de funciones, vía procedimientos indirectos, frente a los conocidos y bien establecidos procedimientos directos del manejo de contingencias para el establecimiento y cambio de funciones reforzantes, aversivas, motivacionales, y discriminativas de aproximación y evitación. La TMR contempla el efecto de las contingencias, pero su foco de análisis es el lenguaje y la cognición concebidos como aprendizaje relacional. Se mantiene que el aprendizaje relacional es una respuesta operante que consiste en aprender, desde muy temprano y a través de numerosos ejemplos, a relacionar eventos condicionalmente hasta que se produce la abstracción de la clave contextual que los relaciona y se aplica a eventos nuevos distintos a los que permitieron la abstracción. Esto permite (1) que el organismo responda, sobre la base de la clave abstraída, a un evento en términos de otro con el que no comparte elementos físicos en común, y (2) que las funciones del primero se transformen en base a la aplicación de la clave abstraída en relación con el segundo. Por ejemplo, una vez establecido el más básico de los repertorios relacionales, la abstracción de la clave contextual "es", o "es como", o "es igual que", si nos enseñan que contando cuentos MARIA es igual que PEDRO y nos gusta mucho cómo PEDRO cuenta los cuentos, en ausencia de éste, podríamos pedir a MARIA que nos contase un cuento (o dicho de otra manera, respondemos a María como responderíamos a Pedro). Si además nos dicen que PAULA es "mejor que" María y Pedro, y tuviéramos que elegir a uno de los tres para contar cuentos, probablemente elegiríamos a Paula, aunque no tuviéramos experiencia con ella. Decimos que, en el ámbito de los cuentos, María está en una relación de igualdad (que denominamos Crel) con Pedro, y que ambos están en una relación de comparación (otra Crel) con Paula y, por tanto, las funciones (que denominamos Cfun) de cada uno de ellos se alteran (aunque de modo distinto según la Crel) tras la sola experiencia con Pedro como buen contador de cuentos. Las claves relacionales que aprendemos son numerosas y permiten numerosas transformaciones de funciones teniendo en cuenta que siempre son contextuales. Las más básicas serían las de coordinación/igualdad ("X es como Z en ciertas condiciones"), las de comparación ("en ciertas condiciones, X es más que Z, o Z menos que X"), de oposición ("en ciertas condiciones, X es lo opuesto de Z"), de distinción ("X es distinto a Z"), espaciales ("X está cerca de Z, o lejos "); temporales ("X es antes de Z, o después, o ahora"), de jerarquía ("X pertenece a Z"); de causalidad ("si X ocurre, entonces o luego ocurre Z"); deícticos y de perspectiva (aquí-allí, yo-tú, y aquí-yo versus allí-tú; yo-aquí-ahora y yo-allí-antes, etcétera).

Las características del aprendizaje relacional implican derivación de relaciones y funciones nuevas. Por ejemplo, si se aprende que el producto PU es como CO, y que RA es como CO, y que DI es como PU (tres relaciones básicas explícitamente aprendidas), entonces se deriva que CO y PU son iguales (CO-PU), y también CO-RA, y PU-DI (se denominan relaciones derivadas de vínculo mutuo), surgiendo otras relaciones de vínculo combinatorio: por ejemplo, PU-RA y DI-RA y DI-CO. Si además, resulta que con el producto PU se produce un efecto aversivo (en vez de curar una enfermedad, la agudiza), entonces ninguno de los productos relacionados a PU se verían útiles para tratar esa enfermedad. Las funciones aversivas y discriminativas de evitación de esos productos, para ese tipo de circunstancias, se habrían generado vía verbal o relacional en tanto que procederían de: la función aversiva (Cfun) directamente adquirida por PU y el contexto relacional que vincula todos los elementos (en este caso, una Crel de tipo ES). Responder a un estímulo en términos de otro, y la transformación de funciones paralela, es clave para entender el sufrimiento más acuciante de los seres verbales. Por ejemplo, aprendidos los marcos de comparación, los temporales, y deícticos, ya no es posible escapar a la transformación de funciones que ocurre al comparar los eventos -y uno mismo- en el antes, en el ahora y en el futuro simbólico. El miedo al futuro, por ejemplo, es un producto derivado de la historia personal cuya emergencia en un momento dado no está bajo control del individuo; lo que sí es posible controlar es la reacción personal a ese miedo.

Estas características del aprendizaje relacional tienen ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, permiten la derivación de recuerdos positivos pero también de los negativos; permiten comprender, razonar, y derivar conclusiones que nos hacen ser exitosos en el control del ambiente, pero también aquellas que regulan acciones con efectos peligrosos y desadaptativos. También explican que se deriven estados de ánimo -y motivaciones- y que cambien "sin aparente razón", que podamos pensar en positivo de alguien o algo, o cambiar la valoración de alguien o algo, sin haber tenido experiencia alguna que lo justifique. El aprendizaje relacional es la base que nutre la publicidad, la política, los métodos clínicos, y otras muchas actividades humanas que están orientadas a actualizar y alterar funciones psicológicas vía verbal. Y es esencialmente relevante por su economía, ya que con escasas contingencias se producen nuevas relaciones y se forman y alteran funciones. Y principalmente, porque sin un relativo aprendizaje relacional, no es factible la regulación verbal del comportamiento (formular, comprender y seguir reglas).

La TMR diferencia funcionalmente tres tipos de regulación del comportamiento: pliance, tracking y augmenting. La regulación, o comportamiento, tipo pliance está controlada por una historia de reforzamiento en la que las consecuencias relevantes son mediadas por otros. Un repertorio generalizado de regulación pliance es limitante en tanto que genera una dependencia extrema de los otros y produce insensibilidad a las consecuencias que emanan de las acciones. La regulación tipo tracking está controlada por una historia de reforzamiento donde han primado las consecuencias que emanan directamente de la forma de la acción efectuada (por ejemplo, cepillarse los dientes bajo el control del sabor o el efecto que produce el cepillo sobre los dientes en vez de por los premios o castigos que otros propicien). Un repertorio de tracking generalizado, o aplicado a áreas en las que no puede funcionar, es problemático (por ejemplo, actuar siguiendo las reglas "no quiero estar triste" o "no pienses en estar triste"). El comportamiento tipo augmenting sería regulación bajo el control de funciones transformadas de estímulo. Por ejemplo, si la conducta de estudiar se incrementa después de situar el estudio en un marco temporal y de condicionalidad con aspectos valorados ("el título es –significa, me permite- ser independiente o ejercer una profesión que sirva para X", y "el título es estudiar hoy y cada una de las asignaturas"), decimos que esa conducta es un augmenting que ocurre porque estudiar ha adquirido funciones reforzantes vía verbal. La regulación augmenting puede tener numerosas posibilidades; unas que permiten a la persona ajustarse a la vida realizando acciones por el valor moral y/o de transcendencia (actuar a pesar del dolor, o actuar por principios morales que van más allá de las contingencias que los cercanos puedan proporcionar, etc.). Pero también puede resultar en una regulación problemática en tanto que la acción tenga una consecuencia reforzante inmediata pero genere un desajuste respecto de las contingencias de la vida a la larga. Por ejemplo, si la tristeza se sitúa en un marco de oposición con la vida ("la tristeza y los pensamientos negativos son malos, con ellos no se puede vivir"), y ocurre que en ciertas circunstancias, se deriva malestar y pensamientos negativos; entonces, la tristeza y el malestar de sus pensamientos se intensificarán y podrá cumplir funciones discriminativas de evitación. Tal intensificación vendría dada al situar el malestar/pensamientos negativos en contraposición temporal a las acciones valiosas (con función simbólica positiva), ya que la transformación de funciones a través del marco de oposición convierte lo positivo en negativo y -como un efecto sumador- incrementa el valor negativo que ya pudiere tener la tristeza. Consecuentemente, en ausencia de un nuevo marco que contextualizase todos esos elementos, la persona emprenderá acciones para evitar/escapar de tal estado de ánimo. Ésta es la regulación que define el patrón de evitación experiencial cuya persistencia puede llegar a ser destructiva si produce una limitación en la vida personal, pudiendo llegar a la evitación total: el suicidio.

En síntesis. La investigación en la TMR afecta a la mayoría de las actividades humanas y necesariamente concierne a la psicopatología y las terapias psicológicas (véase especialmente Hayes et al., 2001. También, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, McHugh y Hayes, 2004; Hayes et al., 1999; Luciano, Rodríguez y Gutiérrez, 2004; Wilson, Hayes, Gregg y Zetle, 2001; Wilson y Luciano, 2002).2 Resaltamos: (1) establecimiento de numerosos marcos contextuales o relaciones entre estímulos como operantes generalizadas y sus características derivadas; (2) derivación de relaciones (por vínculos mutuos y combinatorios) y transfomación de funciones –o sea, formación y alteración vía verbal de funciones aversivas, reforzantes y discriminativas; (3) el funcionamiento por adición de la red relacional y los efectos rebote ante cambios directos; (4) la resurgencia de los eventos relacionados; (5) el establecimiento y alteración de regulaciones del comportamiento tipo pliance, tracking y augmenting y la insensibilidad a contingencias; (7) y el análisis de múltiples relaciones contextualizadas entre estímulos, y la correspondiente derivación o transformación de funciones. Todo ello permite un amplio abanico de aplicaciones para el análisis de numerosos fenómenos complejos. Por ejemplo, la comprensión, el razonamiento analógico, la solución de problemas, auto-eficacia, locus de control, abstracción del pensamiento, categorización social, auto-concepto, actitudes, estereotipos y estigmas, discriminación de funciones emotivas y del estado de ánimo, pensamiento, entre otros. En síntesis, la investigación básica y aplicada sobre la Teoría del Marco Relacional es muy extensa y va mucho más allá de sus implicaciones en el ámbito clínico.


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- Referencias en artículo original en Papeles del Psicólogo. Copyright 2006 © Papeles del Psicólogo.
- Relacionado: Teoría de los Marcos Relacionales. (en .pdf)
- Imagen ilustración de act .

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